系统性淀粉样变性是血液中浆细胞异常分泌的免疫球蛋白轻链,通过血液在全身广泛沉积而引起脏器功能不全的一种疾病,最终导致患者心脏、肾脏、肝脏、肠道等多脏器衰竭死亡。这种疾病患者通常生存期为14个月左右,一般治疗有效率仅30%,一年存活率为58%。 自体干细胞移植是目前治疗此病最有效的方法,有效率达70%,但由于患者存在心、肝、肾等多脏器的损害,在干细胞采集和移植过程中存在诸多高风险因素,被视为最难的自体造血干细胞移植,所以国内尚未涉足此手术。 二00六年一月和七月,经过充分准备,血液科在多科的协作配合下,克服了急性肾衰、心功能不全、难治性室性早搏、持续性心动过速等丛丛困难成功地对两例患者实施了自体造血干细胞移植。经过数月的随访,两例病人都取得了一定效果,尤其第二例病人3个月后下肢浮肿消失,白蛋白由移植前29.7g/L,上升至33.7g/L,肌酐由移植前344umol/L恢复至正常112umol/L,24小时尿蛋白定量由5.57g减少至2.92g,现每天能步行2公里。目前移植已满5年多,患者已完全康复,各项指标均恢复正常,病情一直保持稳定。
1、病例资料患者的平均年龄55(39~72)岁,男性7例,女性4例;其中10例明确淀粉样物质:κ型1例,λ型9例。5例免疫固定电泳阳性:IgG κ型1例,IgG λ型3例,IgA λ型1例。累及器官按照文献标准判断, 肾脏100%,肠道81%,肝脏64%,心脏54%;中位疾病诊断时间为5个月;ECOG评分5例3分,4例2分,2例1分。初治7例,难治4例——其中3例患者接受自体造血干细胞移植无效,1例患者经8疗程马法兰联合大剂量地塞米松、2疗程VAD方案化疗,以及沙利度胺等治疗病情好转后又进展。2、治疗方案采用硼替佐米联合地塞米松两周给药方案:硼替佐米1.3mg/m2在3~5s内快速静脉注射,第1,4,8和11天。每次静脉注射硼替佐米前给予地塞米松20~40mg加入100ml生理盐水中静脉滴注。用药当天血小板≤30×109/L或有感染,暂推迟用药,待血小板回升或感染控制后继续使用。如出现不能耐受或危险并发症则停药。结果1、疗效观察11例患者中有8例接受硼替佐米联合地塞米松1~6疗程治疗,中位3疗程,中位随访6(3~15)个月,7例患者获得不同程度的疗效,总有效率达87%,器官反应率75%,脏器功能改善依次为肾、肝、肠道。中位起效时间2个月。2、不良反应最常见的不良反应是消化道症状,11例患者中,10例出现腹泻和食欲减退,其中6例出现严重腹泻(均出现在治疗1疗程以上),均达到NCI CTCAE分级3级,经对症治疗和延迟或停药后好转。无便秘发生。8例患者发生了血小板减少,只有1例患者达到CTCAE分级4级,治疗前血小板140×109/L,治疗结束第3天血小板9×109/L,予输注血小板支持,分别于治疗结束后第6天和第10天血小板恢复至20×109/L和治疗前水平。其余患者血小板减少多在停药后3~6天恢复到基线水平,CTCAE分级1~2级。 未发现有白细胞明显较少和血红蛋白明显下降者。6例出现四肢末端麻木等周围神经病变,其中1例3疗程后麻木感达到臀部,并影响行走,CTCAE分级3级,其余病例为2级。与用药相关的带状疱疹5例。另有5例患者出现乏力、体虚等症状,停药后症状逐渐缓解。2例发生体位性低血压和晕厥。1例左心射血分数为35%患者,无明显心衰症状和体征,第5疗程第3次用药后发生急性左心衰竭经抢救病情得以控制。另1例累及肝肾和肠道的患者,第2疗程中总胆红素由36.5umol/L升高至115.8umol/L,直接和间接胆红素同步升高,转氨酶基本正常,停用硼替佐米后逐渐好转。
什么是淀粉样变性? 淀粉样变性包括一组疾病,以异常蛋白聚集沉积在一个或多个组织器官为特征。淀粉样变性这一名称早在100多年前就提出,但直到近20年淀粉样蛋白的成分和结构才被了解。尽管淀粉样变性不等同于肿瘤,但却十分严重,甚至可危及生命。目前对淀粉样变性的认识越来越多,科学家在不断进行新研究和探索新治疗。 淀粉样变性主要有三种不同的类型: 1. 原发性淀粉样变性 是一种骨髓浆细胞紊乱疾病,通常需要化疗。是最常见淀粉样变性类型,占所有淀粉样变性的70%,在美国估计每年新诊断病例约有2000例,中国的发病情况不详,估计远超美国。多发性骨髓瘤偶尔伴发淀粉样变性。淀粉样物质由免疫球蛋白轻链构成,可沉积于身体任何组织与器官。当淀粉样物质积累到一定程度就会造成器官功能障碍,肾脏、心脏、神经系统和胃肠道是最常受累的器官。 正常情况下,浆细胞在骨髓中产生保护性抗体,它能保护身体抵抗病菌感染和疾病。这些抗体完成使命后就会被分解和再利用。发生淀粉样变性时,这些抗体无法被分解,而是在血液中积累,最终离开血液以淀粉样蛋白形式沉积于组织或器官。 2. 继发性淀粉样变性 是由慢性感染或炎性疾病引起,如类风湿性关节炎,家族性地中海热,骨髓炎或肉芽肿性回肠炎等。淀粉样沉积物称为AA蛋白。通过药物和手术治疗慢性感染或炎性疾病就能减缓或阻止疾病的进展。 3. 遗传性淀粉样变性 是唯一遗传的淀粉样变性。罕见但可见于几乎各种族的家族。最常见的淀粉样沉积物是转甲状腺素蛋白,它在肝脏中合成。引起淀粉样变性的转甲状腺素蛋白发生了突变。 4. 其他类型的淀粉样变性 包括局限性淀粉样变性,β2微球蛋白淀粉样变性,阿耳茨海默氏病。局限性淀粉样变性与荷尔蒙蛋白,衰老有关,累及身体特定部位,而无全身系统性病变。β2微球蛋白淀粉样变性发生于长期透析的病人。在阿耳茨海默氏病,沉积于脑的淀粉样蛋白称为β淀粉样蛋白。